醫生不得刮涂掩蓋病歷字跡

　　病歷書寫基本規范出臺 遇緊急情況院長可簽“知情同意書”

　　晨報(bao)訊（首席記(ji)者(zhe) 崔紅）醫生不得采用刮、粘、涂等方(fang)法修改(gai)病(bing)歷(li)；醫囑禁止涂改(gai)；記(ji)錄搶救時(shi)(shi)間應具體到分鐘；為搶救患者(zhe)，在(zai)(zai)有關人(ren)員無法及時(shi)(shi)在(zai)(zai)“知情同(tong)意書(shu)”上簽字的情況下，可由醫院院長(chang)簽字……昨(zuo)天，衛生部出臺《病(bing)歷(li)書(shu)寫基本規范》，3月1日起(qi)實施。

　　“規范”要求，病歷書(shu)寫應當客觀、真實、準(zhun)確(que)、及時、完整、規范。病歷書(shu)寫應當使(shi)用(yong)中(zhong)文，通用(yong)的外文縮寫和無正式中(zhong)文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使(shi)用(yong)外文。

　　病歷書寫過程中出現錯字時，應(ying)當(dang)用(yong)雙線劃在錯字上(shang)，保留原(yuan)記錄清楚、可(ke)辨，并注明(ming)修(xiu)改時間，由修(xiu)改人簽(qian)名。不得采用(yong)刮、粘、涂等方法掩(yan)蓋或去除(chu)原(yuan)來(lai)的字跡。

　　實習(xi)醫(yi)務(wu)人員(yuan)、試用期醫(yi)務(wu)人員(yuan)書寫的病歷(li)，應當(dang)經過醫(yi)院(yuan)注冊的醫(yi)務(wu)人員(yuan)審閱、修改并(bing)簽(qian)名。

　　醫(yi)囑內容及起(qi)始、停止時(shi)間應當由醫(yi)師書寫。醫(yi)囑不(bu)得涂改(gai)。需要取消時(shi)，應當使(shi)用紅色墨水標(biao)注“取消”字樣并簽名。

　　基本(ben)規(gui)范(fan)明確，應用處理軟件(jian)編(bian)輯生成并打(da)印的(de)(de)病歷，應當按照(zhao)規(gui)定的(de)(de)內容(rong)錄入并及時打(da)印，由相應醫務人員(yuan)手寫簽(qian)名。打(da)印病歷編(bian)輯過程中應當按照(zhao)權限(xian)要求(qiu)進行修改，已完(wan)成錄入打(da)印并簽(qian)名的(de)(de)病歷不得(de)修改。

　　對需取得患(huan)者書面(mian)同意(yi)方可(ke)進(jin)行的醫療活動，應(ying)由(you)患(huan)者本人(ren)(ren)簽署知情同意(yi)書。患(huan)者不具(ju)備完全民事行為(wei)能力時，應(ying)當由(you)其法(fa)(fa)定代理(li)人(ren)(ren)簽字；患(huan)者因(yin)病無法(fa)(fa)簽字時，應(ying)當由(you)其授權(quan)的人(ren)(ren)員簽字；為(wei)搶救患(huan)者，在(zai)法(fa)(fa)定代理(li)人(ren)(ren)或被授權(quan)人(ren)(ren)無法(fa)(fa)及時簽字的情況下，可(ke)由(you)醫療機構負責人(ren)(ren)或者授權(quan)的負責人(ren)(ren)簽字。

　　衛生(sheng)(sheng)部(bu)表示(shi)，出臺“規(gui)范(fan)(fan)”是為了保障醫(yi)療(liao)質量和醫(yi)療(liao)安(an)全。2002年衛生(sheng)(sheng)部(bu)曾頒布過(guo)《病(bing)歷書寫(xie)基本規(gui)范(fan)(fan)（試行(xing)）》。新(xin)“規(gui)范(fan)(fan)”結(jie)合了“當前醫(yi)療(liao)機構管理(li)和醫(yi)療(liao)質量管理(li)面臨的(de)新(xin)形(xing)勢和新(xin)特點”。

　　專家質疑

　　《規范》不利于保護患者利益

　　昨(zuo)晚，著名(ming)衛生法學者卓(zhuo)小勤在對比了即將實施的(de)《規范(fan)(fan)》與7年前(qian)出臺的(de)《病(bing)歷(li)書寫基本規范(fan)(fan)(試行)》后明確表示：“新(xin)規定是個(ge)倒退，不(bu)利于患者權利的(de)保護。”

　　卓(zhuo)小勤表示，2002年實施的(de)(de)《規(gui)范(試行(xing))》中規(gui)定(ding)，上級醫(yi)(yi)(yi)務人(ren)(ren)(ren)員(yuan)(yuan)有(you)審查修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)下級醫(yi)(yi)(yi)務人(ren)(ren)(ren)員(yuan)(yuan)書寫(xie)的(de)(de)病(bing)歷的(de)(de)責任。修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)時(shi)(shi)(shi)，應當注(zhu)明(ming)(ming)修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)日期(qi)(qi)，修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)(yuan)簽(qian)名(ming)，并保(bao)(bao)持原記錄清(qing)楚、可辨。但(dan)在新規(gui)中雖然(ran)保(bao)(bao)留了(le)“上級醫(yi)(yi)(yi)務人(ren)(ren)(ren)員(yuan)(yuan)有(you)審查修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)下級醫(yi)(yi)(yi)務人(ren)(ren)(ren)員(yuan)(yuan)書寫(xie)的(de)(de)病(bing)歷的(de)(de)責任”，卻刪(shan)除(chu)了(le)“修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)時(shi)(shi)(shi)，應當注(zhu)明(ming)(ming)修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)日期(qi)(qi)，修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)(yuan)簽(qian)名(ming)”。這意味著(zhu)：只有(you)出(chu)現錯(cuo)字時(shi)(shi)(shi)才(cai)需要注(zhu)明(ming)(ming)修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)日期(qi)(qi)及(ji)修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)人(ren)(ren)(ren)簽(qian)名(ming)。對(dui)沒有(you)錯(cuo)字的(de)(de)病(bing)歷內(nei)容的(de)(de)修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)免除(chu)了(le)注(zhu)明(ming)(ming)修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)時(shi)(shi)(shi)間和修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)人(ren)(ren)(ren)簽(qian)字的(de)(de)法(fa)律要求。可是(shi)，一旦不注(zhu)明(ming)(ming)修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)時(shi)(shi)(shi)間，就沒有(you)辦法(fa)判斷病(bing)歷的(de)(de)修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)情況。換句話說，出(chu)現醫(yi)(yi)(yi)療(liao)糾紛(fen)后，醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)再修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)病(bing)歷時(shi)(shi)(shi)將不違(wei)反規(gui)定(ding)；對(dui)患者來講，將無法(fa)查明(ming)(ming)病(bing)歷修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)時(shi)(shi)(shi)間及(ji)修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)與(yu)不修(xiu)(xiu)(xiu)改(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)病(bing)歷對(dui)診療(liao)的(de)(de)影響。

　　卓(zhuo)小勤認為(wei)，新規定(ding)給(gei)予打(da)印(yin)(yin)病歷(li)(li)(li)以合法(fa)的(de)(de)身份，并(bing)(bing)(bing)提出(chu)打(da)印(yin)(yin)病歷(li)(li)(li)應(ying)(ying)由醫(yi)(yi)務人員手(shou)寫簽(qian)名(ming)，這是(shi)個進(jin)步(bu)(bu)。打(da)印(yin)(yin)病歷(li)(li)(li)是(shi)從手(shou)寫病歷(li)(li)(li)到(dao)電子病歷(li)(li)(li)的(de)(de)過(guo)渡，但(dan)對打(da)印(yin)(yin)病歷(li)(li)(li)的(de)(de)管理仍(reng)需要(yao)(yao)進(jin)一步(bu)(bu)明(ming)確和規范。打(da)印(yin)(yin)病歷(li)(li)(li)使(shi)用的(de)(de)是(shi)Word文檔(dang)等。規定(ding)要(yao)(yao)求(qiu)，打(da)印(yin)(yin)病歷(li)(li)(li)編輯過(guo)程中(zhong)應(ying)(ying)當按(an)照權限要(yao)(yao)求(qiu)進(jin)行(xing)修改(gai)，已完成錄入打(da)印(yin)(yin)并(bing)(bing)(bing)簽(qian)名(ming)的(de)(de)病歷(li)(li)(li)不得修改(gai)。眾所周知，Word文檔(dang)、WPS文檔(dang)是(shi)可(ke)以通(tong)(tong)過(guo)后臺操作修改(gai)文檔(dang)的(de)(de)生(sheng)成日期，并(bing)(bing)(bing)可(ke)以通(tong)(tong)過(guo)覆蓋、刪(shan)除使(shi)修改(gai)前的(de)(de)病歷(li)(li)(li)不留(liu)痕跡。在這方(fang)面不做進(jin)一步(bu)(bu)限定(ding)的(de)(de)話，一旦發生(sheng)醫(yi)(yi)療糾紛，醫(yi)(yi)院（并(bing)(bing)(bing)非醫(yi)(yi)生(sheng)）更容易篡(cuan)改(gai)病歷(li)(li)(li)，從而使(shi)病歷(li)(li)(li)失去了作為(wei)法(fa)律證據的(de)(de)原始價值。